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腎不全の血圧管理  |
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最近、血清クレアチニン値が徐々に上昇して2.5mg/dlになりました。降圧薬を2種類服用中で血圧は150/90ぐらいに下がっています。何も症状がないのにさらにもう1剤降圧薬を増やすといわれていますが本当に必要なのでしょうか。 |
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血液透析濾過 |
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人工透析には血液透析のほかに血液透析濾過という方法があって体にやさしいと聞きますが、その実際と効果について教えてください。 |
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腎臓病の医療費支援制度 |
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70才男性、慢性腎不全患者です。1割負担とはいえ年金暮らしのため毎月の血液・尿の検査と降圧薬等の数種類の薬代だけでもたいへんな負担です。最近腎不全がさらに進んだため尿毒素吸着薬と腎性貧血改善の注射が必要となり月に7千円近く自己負担分が増えることになりました。透析にはなるべく入りたくないので必要な治療は受けたいのですが、負担を軽減する公的な支援制度があれば教えてください。 |
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腎不全の食事療法 |
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53才女性、糖尿病歴は15年です。尿蛋白が最近は3＋です。腎臓機能も血清クレアチニン値で2mg/dlと悪化していますが、腎不全の食事療法はどのようにすべきですか。 |
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腎不全の血圧管理
最近、血清クレアチニン値が徐々に上昇して2.5mg/dlになりました。降圧薬を2種類服用中で血圧は150/90ぐらいに下がっています。何も症状がないのにさらにもう1剤降圧薬を増やすといわれていますが本当に必要なのでしょうか。 |
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腎不全を悪化させる最大の原因は高血圧であるということは広く知られています。140/90以上あれば高血圧です。また腎不全時の降圧目標は130/80未満です。また、尿たんぱくを減らすことも腎不全進展抑制のためには重要ですが、そのような効果を持つ降圧薬にアンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACE阻害薬）とアンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）があります。可能な場合は両者を最大量使用し、目標血圧に達しなければカルシウム拮抗薬を、むくみがある場合は降圧利尿薬を、狭心症などがあればβブロッカーを、．．．追加します。結果的に3-5種類の降圧薬を服用する場合が少なくありません。もちろん7g以下に減塩することも必要です。減塩は降圧薬の効果を十分に発揮させると同時に、腎不全時のむくみを軽減させるためにも有効です。また、ACE阻害薬とARBには血清カリウム値を増加させたり一時的に血清クレアチニン値を増加させる副作用もあり得るため、採血検査を受けることも欠かせません。 |
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血液透析濾過
人工透析には血液透析のほかに血液透析濾過という方法があって体にやさしいと聞きますが、その実際と効果について教えてください。 |
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文字通り血液透析に血液濾過を加えた方法です。濾過をするためには置換液を体内に注入します。その分増加した血液を濾過する際に血液透析では排出困難な分子量の大きな老廃物を排泄できるのです。置換液として既製品を使う方法（オフラインHDF）と施設で作成する透析液を直接注入する方法（オンラインHDF）があります。オフラインHDFは保険で認められた方法ですが血液透析によって対処できない透析困難症または透析アミロイド症と診断されている必要がありだれもが受けられるわけではありません。オンラインHDFはだれでも受けられますがどの施設でもできるわけではありません。透析液を注入するので細菌のかけらであるエンドトキシンが検出感度以下になるほどの透析液の厳密な清浄化が必要となります。透析時の血圧低下、筋肉のこむら返り、透析後のだるさと頭痛などの軽減が期待できます。また、関節痛の消失または軽減が得られた、色が白くなったなどと喜ばれることもあります。長期透析の合併症予防に有効であると考えられています。置換液量を増やして効率を上げられることもオンラインHDFの優れた点です。 |
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腎臓病の医療費支援制度
70才男性、慢性腎不全患者です。1割負担とはいえ年金暮らしのため毎月の血液・尿の検査と降圧薬等の数種類の薬代だけでもたいへんな負担です。最近腎不全がさらに進んだため尿毒素吸着薬と腎性貧血改善の注射が必要となり月に7千円近く自己負担分が増えることになりました。透析にはなるべく入りたくないので必要な治療は受けたいのですが、負担を軽減する公的な支援制度があれば教えてください。 |
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意外なことに腎臓の専門医の間でも詳細を知られていないことが多いのですが、腎臓で身体障害者手帳3級の交付を受ける方法があります。1級（人工透析）で医療費が免除になることは良く知られていますが3級までは医療費が免除になります。腎不全の程度としては血清クレアチニン値5mg/dl以上がめやすになります。しかし3mg/dl前後でも通ることがある一方、5mg/dl以上でも所得制限ではねられることがありますので市役所の障害福祉課に問い合わせてみてください。「親切な対応で助かった」との声をいただいております。書類を受け取ったら、医師に記入してもらい提出します。ここで注意すべきことは資格を持った医師でないとこの書類は書けないということです。主治医が資格を持っていない場合は資格を持った専門医を紹介してもらうことができます。また、蓄尿によるクレアチニンクリアランスのデータも必要になります。 |
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腎不全の食事療法
53才女性、糖尿病歴は15年です。尿蛋白が最近は3＋です。腎臓機能も血清クレアチニン値で2mg/dlと悪化していますが、腎不全の食事療法はどのようにすべきですか。 |
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女性では血清クレアチニン値の正常値は0.8mg/dl未満ですから2mg/dlに上昇している場合は中等度の腎不全と考えられます。腎不全の食事療法はタンパク質と塩分の摂取を減らすことが中心になります。糖尿病の食事療法としてタンパク質摂取を増やしている場合は違和感を覚えるかもしれませんが、タンパク質を多く食べると腎臓に負担がかかるため、減らす必要があるのです。日本人は平均で1日あたり標準体重（身長150cmなら1.5×1.5×22=49.5kg）1kgあたり1.3g前後のタンパク質を食べているようですが、まず0.8〜1.0g/kg/日に減らすことを考えてください。0.6g/kg/日未満に減らす場合は低タンパク米が必要です。また、低タンパク食ではエネルギー摂取不足になりやすいため糖分と脂質を十分に摂取します。エネルギー補給食品も併用すると良いでしょう。この食事療法がうまくいっているか否かを知るために、24時間蓄尿検査によりタンパクと塩分の摂取量を確認します。また、腎機能の正確な把握ができ、かつ治療効果の目安となる尿蛋白排泄量もわかるので大切な検査です。当然ですが、栄養指導を受けることも必要です。 |
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24時間の蓄尿をすると何が分かるのですか、またなぜ必要なのですか。 |
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1日に排泄された尿蛋白の量、正確な腎機能（クレアチニンクリアランス）、食べた塩分、タンパク、リン、カリウムの量を推定できます。24時間尿蛋白排泄量は少ないほど腎臓に対する悪影響が少ないといわれています。そのため腎不全を進ませないためには24時間尿蛋白排泄量を少なくすることが必要です。24時間に排泄される尿蛋白を0.5g以下にできれば腎機能の悪化速度を遅くできることが多いのです。したがってこれを目標として血圧を下げたり、血圧の薬を選んだり、食事療法（低蛋白食、減塩）を行ったりと治療を行うわけですから蓄尿することはきわめて重要であるといえます。また、採血の結果と組み合わせるとクレアチニンクリアランス（クレアチニンは筋肉の老廃物でこのクレアチニンを含んだ血漿が1分間に何mlクレアチニンを除かれているかを示す値です。血漿とは血液中の血球成分を浮かせているやや黄色身をおびた透明な液体のことです。）が計算できるため、正常腎機能者の何パーセントぐらいの腎機能があるか分かるのです。また、食事療法を行おうとすると食べたタンパク、塩、リン、カリウムの量を確認しながら調整することになります。したがって24時間蓄尿は食事療法の達成度を判断するためにも重要なのです。このように24時間蓄尿検査は重要な検査ですが、説明や計算が面倒で看護スタッフとの体制作りも困難だと考えられがちなため腎臓専門医がいるところならどこでも受けられるわけではありません。食事療法を受けようというのでしたら、日常的に24時間蓄尿をやっていて管理栄養士がいるのはもちろん、勉強会や調理実習などに取り組んでいる施設を選ぶ必要があります。 |
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降圧薬をのみだしたら収縮期血圧（上の血圧）が120mmHg未満になってしまったので中止してかまいませんか。 |
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一昔前の高血圧の基準である160/95mmHg以上という数値が頭にこびりついている人にとっては低くなりすぎて大変だと思われるかもしれません。しかし多くの研究により収縮期血圧が140以上160mmHg未満でも脳卒中、心臓病、腎不全になりやすいことがわかってきたため、現在では高血圧の基準が140/90mmHg以上ということになっております。したがって降圧薬を使うことにより可能であれば診察室の血圧で130/80mmHg未満にコントロールしたいのです。診察室での収縮期血圧は家庭血圧に比べて10-15mmHgぐらいは高くなるといわれており、診察室で130mmHg未満であれば家で120mmHg未満になることは十分に考えられることです。良好な血圧コントロールになったところで降圧薬を中止してしまえば再び高くなることは明らかですから一般的には家庭血圧で120/80mmHg未満になったからといって服薬を中止することはお勧めできません。ただし立ちくらみがする場合は別ですので、その場合には降圧薬を減量する必要があります。糖尿病あるいは腎不全がある場合は特に血圧のコントロールが重要ですので立ちくらみがない限りなるべく低くするというのが原則であると覚えておいてください。 |
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自宅で測る血圧は当てにならないのですか |
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家庭血圧計は現在では5,000円ぐらいで購入できるようになったため、多くの家庭に備わるようになっています。家庭血圧計が不正確ではないかと心配なさっている場合にはその血圧計を持参していただき、私が水銀血圧計で測定した後に引き続いてその家庭血圧計で測定するようにしております。ほとんどの場合、ほぼ同じ血圧が得られます。すなわち家庭血圧計は信頼できるということなのです。ただし手首や指先で測る血圧計より上腕で測るものが良いとされていますので、これから購入なさる方は上腕で測定する血圧計を選択していただくと良いと思います。家庭血圧と診察室血圧では後者が15mmHgぐらい高くなるといわれておりますが、これは測定時間、測定環境等による違いと考えられます。家庭血圧が収縮期で135mmHg以上あると高血圧である可能性が高いとされています。家庭血圧は一回測定なら起床後1時間以内に測るようにしてください。2回測る場合は就寝前にも追加しなるべく一定の時間になるようにしますと比較しやすくなります。また、立ちくらんだりした場合にも測定しておくことをお勧めします。 |
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家庭血圧と診察室血圧がかなり違うのですがどちらを信じればよいのですか。 |
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どちらの血圧も正しいのですが、診察室では緊張する人も少なくなく家庭血圧より収縮期血圧で30mmHg以上も高くなる場合もあります。このようなことは白衣高血圧あるいは白衣現象と呼ばれておりどちらの血圧をもとに治療を開始すべきか迷うこともあります。このようなときには携帯式血圧モニターを用いて24時間血圧測定を行います。これは病医院で腰にベルトで小さな血圧計を装着し上腕に血圧計を巻いてもらい、1日家で過ごしていただいてから翌日にはずすために来院していただきます（平日多忙な患者様は土曜日から日曜日に受けていただいております。1日だけ入浴はご遠慮いただきます。）。起きている間は30分間隔で、睡眠時は1時間間隔で測定するようにしておりますが、こうすると普通は24時間緊張していることはまれですので平均すると本当に高いか否かが分かります。24時間血圧測定を行うことで必要がないのに降圧薬を開始することはほとんどなくなりました。また、夜間血圧も測定できますが、通常、夜間は日中に比べて低くなることが多いわけです。もし日中に比べてほとんど下がらないか、あるいは上昇する場合には心臓などに合併症を起こしやすいということが報告されておりますので要注意です。長時間有効である降圧薬を使用していない場合には長時間作用型に変更するか夜にも降圧薬を追加する必要があります。また、24時間血圧計は24時間心電図（ホルター心電図）と一緒になっておりますので不整脈が疑われたりする場合にも役に立ちます。 |
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降圧薬を服用しているので塩の摂取制限は必要ないですか。 |
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残念ながら降圧薬を使用していても塩分制限は必要と考えていただいたほうが無難です。確かに降圧薬を使用しないで減塩だけで血圧を下げようとしてもなかなか目標血圧に達しない場合が多いのは事実です。高血圧は単一の病気ではないので50%前後しか減塩による効果はないといわれているのです。実際、降圧効果がある人でも収縮期で10mmHgも下がれば良いほうかもしれません。ならばなぜ塩を減らさなければならないのでしょうか。血圧の薬は体液量を増やす効果があるものが多いため、減塩をしないでおくと次第に降圧効果が弱まることがあるからです。1,2種類の降圧薬で十分な効果が得られない場合は特に減塩を考慮すべきでしょう。糖尿病性腎症や慢性腎炎で尿タンパクが出ている場合に、尿タンパクを減らす目的で使用する降圧薬（アンジオテンシン変換酵素阻害薬、アンジオテンシン受容体拮抗薬）がありますが、これらの薬の尿蛋白減少効果も減弱することが知られていますので、可能な限り食塩摂取量は7g以下にしておくべきです。減塩できない場合は、降圧利尿薬を併用して塩分を体外に排出させる方法もありますが、副作用のことも考えれば減塩するほうがベターといえます。なお、日本人の食塩摂取量は１日13g前後ですが、アメリカ人では7g前後だそうです。また、どれだけの塩分を食べているのか知りたい場合は24時間蓄尿をするか、食事記録を3日間記入して栄養士に推定してもらう方法があります。 |
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血圧の薬を一度のみ始めると止められないと聞いていますが本当ですか。 |
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これは降圧薬を開始する必要があると説明するとき必ずといってよいほど聞かれる質問です。降圧薬は麻薬ではありませんので、一度服用しだしてもいつでも中止できます。降圧薬は高血圧を根本的に治すのではなく抑えているだけですから、中止すると元の血圧にもどるだけです。多くの患者様が血圧の薬を継続してのんでいるのは、続けていた方が高血圧の症状がなくて調子が良いため、あるいは症状の有無にかかわらず脳卒中、狭心症、心筋梗塞の予防、腎不全の発症および進展抑制に有利であると考えてのことです。特に糖尿病または腎不全がある患者様はなるべく血圧を低くコントロールした方が得であると覚えておいてほしいものです。 |
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ジェネリック医薬品（後発医薬品）と先発医薬品とは効果も副作用も同じですか。 |
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勤務医時代とは違い私も開業してからは患者様の経済的負担を考えて、しばしばジェネリック医薬品を使うようになりました。ジェネリック医薬品についてはテレビなどでも宣伝されるようになりご存知の方も少なくないかもしれません。先発医薬品の特許が切れてから他社が同成分の薬を作ったものが後発医薬品（ジェネリック医薬品）と呼ばれています。成分が同じですから同じ効果が期待されるわけですが、先発医薬品の開発時に行われる臨床試験を経ていないため効果の同等性は保障されているわけではありません。しかし使ってみた経験ではほぼ同じ効果があると感じています。ただし副作用がまったく同じとは限りませんのでいくぶん注意が必要です。たとえば降圧薬自体の成分は同じでも錠剤等にするときに使用する成分は各社で違うことがあるため、先発医薬品から後発医薬品に切り替えたときにアレルギー反応でかゆみがでたり、胃の調子が悪くなったりする患者様が皆無ではないのです。そこで先発医薬品から後発医薬品に切り替えるときは2,3の薬を同時に切り替えるのではなく、一つ一つ時期をずらす必要があると考えております。いっぺんに変更して副作用が出た場合はどの薬による副作用か分からなくなってしまい結局変更した全ての後発医薬品を服用できなくなってしまう可能性があるからです。このように副作用が出る場合もありますので、私は金額の差額と確率的には高くないにしても起こり得る副作用を説明して患者様に先発医薬品か後発医薬品のどちらを選択するか決めていただいております。 |
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